Inschrijvingsformulier

Inschrijvingsformulier - CCLM

Student(e) (naam op de identiteitskaart)

Titel *

Meneer

Mevrouw

X

Naam *

Voornaam *

Nationaliteit *

Afghanistan Albanië Algerije Amerikaans-Samoa Amerikaanse Maagdeneilanden Andorra Angola Anguilla Antarctica Antigua en Barbuda Argentinië Armenië Aruba Australië Azerbeidzjan Bahama's Bahrein Bangladesh Barbados België Belize Benin Bermuda Bhutan Bolivia Bonaire Bosnië en Herzegovina Botswana Bouvet Brazilië Brits Indische Oceaanterritorium Britse Maagdeneilanden Brunei Bulgarije Burkina Faso Burundi Cambodja Canada Centraal-Afrikaanse Republiek Chili China Christmaseiland Cocoseilanden Colombia Comoren Congo-Brazzaville Cookeilanden Costa Rica Cuba Curaçao Cyprus Democratic Republic of the Congo Denemarken Djibouti Dominica Dominicaanse Republiek Duitsland Ecuador Egypte El Salvador Equatoriaal-Guinea Eritrea Estland Ethiopië Faeröer Falklandeilanden Fiji Filipijnen Finland Frankrijk Frans-Guyana Frans-Polynesië Franse Zuidelijke Gebieden Gabon Gambia Georgië Ghana Gibraltar Grenada Griekenland Groenland Guadeloupe Guam Guatemala Guinee Guinee-Bissau Guyana Haïti Heard en McDonaldeilanden Honduras Hongarije Hongkong IJsland Ierland India Indonesië Irak Iran Israël Italië Ivoorkust Jamaica Japan Jemen Jordanië Kaaimaneilanden Kaapverdië Kameroen Kazachstan Kenia Kirgizië Kiribati Kleine afgelegen eilanden van de Verenigde Staten Koeweit Kroatië Laos Lesotho Letland Libanon Liberia Libië Liechtenstein Litouwen Luxemburg Macau Madagaskar Malawi Malediven Maleisië Mali Malta Man Marokko Marshalleilanden Martinique Mauritanië Mauritius Mayotte Mexico Micronesië Moldavië Monaco Mongolië Montenegro Montserrat Mozambique Myanmar Namibië Nauru Nederland Nepal Nicaragua Nieuw-Caledonië Nieuw-Zeeland Niger Nigeria Niue Noord-Korea Noord-Macedonië Noordelijke Marianen Noorwegen Norfolk Oeganda Oekraïne Oezbekistan Oman Oost-Timor Oostenrijk Pakistan Palau Palestina Panama Papoea-Nieuw-Guinea Paraguay Peru Pitcairneilanden Polen Portugal Puerto Rico Qatar Roemenië Rusland Rwanda Réunion Saba Saint Kitts en Nevis Saint Lucia Saint Vincent en de Grenadines Saint-Pierre en Miquelon Salomonseilanden Samoa San Marino Sao Tomé en Principe Saoedi-Arabië Senegal Servië Seychellen Sierra Leone Singapore Sint Eustatius Sint-Helena, Ascension en Tristan da Cunha Slovenië Slowakije Soedan Somalië Spanje Spitsbergen en Jan Mayen Sri Lanka Suriname Swaziland Syrië Tadzjikistan Taiwan Tanzania Thailand Togo Tokelau Tonga Trinidad en Tobago Tsjaad Tsjechië Tunesië Turkije Turkmenistan Turks- en Caicoseilanden Tuvalu Uruguay Vanuatu Vaticaanstad Venezuela Verenigd Koninkrijk Verenigde Arabische Emiraten Verenigde Staten Vietnam Wallis en Futuna Westelijke Sahara/SADR Wit-Rusland Zambia Zimbabwe Zuid-Afrika Zuid-Georgia en de Zuidelijke Sandwicheilanden Zuid-Korea Zuid-Soedan Zweden Zwitserland Åland

Geboortedatum *

Geboorteplaats *

Geboorteland *

Afghanistan Albanië Algerije Amerikaans-Samoa Amerikaanse Maagdeneilanden Andorra Angola Anguilla Antarctica Antigua en Barbuda Argentinië Armenië Aruba Australië Azerbeidzjan Bahama's Bahrein Bangladesh Barbados België Belize Benin Bermuda Bhutan Bolivia Bonaire Bosnië en Herzegovina Botswana Bouvet Brazilië Brits Indische Oceaanterritorium Britse Maagdeneilanden Brunei Bulgarije Burkina Faso Burundi Cambodja Canada Centraal-Afrikaanse Republiek Chili China Christmaseiland Cocoseilanden Colombia Comoren Congo-Brazzaville Cookeilanden Costa Rica Cuba Curaçao Cyprus Democratic Republic of the Congo Denemarken Djibouti Dominica Dominicaanse Republiek Duitsland Ecuador Egypte El Salvador Equatoriaal-Guinea Eritrea Estland Ethiopië Faeröer Falklandeilanden Fiji Filipijnen Finland Frankrijk Frans-Guyana Frans-Polynesië Franse Zuidelijke Gebieden Gabon Gambia Georgië Ghana Gibraltar Grenada Griekenland Groenland Guadeloupe Guam Guatemala Guinee Guinee-Bissau Guyana Haïti Heard en McDonaldeilanden Honduras Hongarije Hongkong IJsland Ierland India Indonesië Irak Iran Israël Italië Ivoorkust Jamaica Japan Jemen Jordanië Kaaimaneilanden Kaapverdië Kameroen Kazachstan Kenia Kirgizië Kiribati Kleine afgelegen eilanden van de Verenigde Staten Koeweit Kroatië Laos Lesotho Letland Libanon Liberia Libië Liechtenstein Litouwen Luxemburg Macau Madagaskar Malawi Malediven Maleisië Mali Malta Man Marokko Marshalleilanden Martinique Mauritanië Mauritius Mayotte Mexico Micronesië Moldavië Monaco Mongolië Montenegro Montserrat Mozambique Myanmar Namibië Nauru Nederland Nepal Nicaragua Nieuw-Caledonië Nieuw-Zeeland Niger Nigeria Niue Noord-Korea Noord-Macedonië Noordelijke Marianen Noorwegen Norfolk Oeganda Oekraïne Oezbekistan Oman Oost-Timor Oostenrijk Pakistan Palau Palestina Panama Papoea-Nieuw-Guinea Paraguay Peru Pitcairneilanden Polen Portugal Puerto Rico Qatar Roemenië Rusland Rwanda Réunion Saba Saint Kitts en Nevis Saint Lucia Saint Vincent en de Grenadines Saint-Pierre en Miquelon Salomonseilanden Samoa San Marino Sao Tomé en Principe Saoedi-Arabië Senegal Servië Seychellen Sierra Leone Singapore Sint Eustatius Sint-Helena, Ascension en Tristan da Cunha Slovenië Slowakije Soedan Somalië Spanje Spitsbergen en Jan Mayen Sri Lanka Suriname Swaziland Syrië Tadzjikistan Taiwan Tanzania Thailand Togo Tokelau Tonga Trinidad en Tobago Tsjaad Tsjechië Tunesië Turkije Turkmenistan Turks- en Caicoseilanden Tuvalu Uruguay Vanuatu Vaticaanstad Venezuela Verenigd Koninkrijk Verenigde Arabische Emiraten Verenigde Staten Vietnam Wallis en Futuna Westelijke Sahara/SADR Wit-Rusland Zambia Zimbabwe Zuid-Afrika Zuid-Georgia en de Zuidelijke Sandwicheilanden Zuid-Korea Zuid-Soedan Zweden Zwitserland Åland

Adres in België

Straat *

Nummer *

Bus

Postcode *

Plaatsé *

GSM (Belgisch nummer indien mogelijk) *

E-mailadres *

Bankrekeningnummer (in geval van terugbetaling)

Nummerplaat (indien van toepassing)

Inschrijving voor de cursus(sen) (taal / talen) *

Français | Frans | French

Néerlandais | Nederlands | Dutch

Anglais | Engels | English

Italien | Italiaans | Italian

Espagnol | Spaans | Spanish

Vrijstelling (indien van toepassing)

Actiris

Forem

VDAB

OCMW

-18y

Phare

Obligation d'autorité publique

-18 jarigen moeten een attest invullen (beschikbaar op onze website)

Interne reglement (beschikbaar op onze website) gelezen en goedgekeurd

Privacybeleid *

Door het verzenden van dit formulier ga ik akkoord met het privacybeleid en de opslag van de verstrekte informatie.

Handtekening *

Sturen

Last Name

---