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Fiche d'inscription - CCLM

Etudiant(e) (nom comme sur la carte d'identité)

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Madame

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Date de naissance *

Lieu de naissance *

Pays de naissance *

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Adresse en Belgique

Rue *

Numéro *

Boîte

Code postal *

Localité *

Téléphone portable (numéro belge si possible) *

Adresse e-mail *

Numéro de compte bancaire (en cas de remboursement)

Plaque de voiture (le cas échéant)

Inscription au(x) cours de langue(s) *

Français | Frans | French

Néerlandais | Nederlands | Dutch

Anglais | Engels | English

Italien | Italiaans | Italian

Espagnol | Spaans | Spanish

Exemption (le cas échéant)

Actiris

Forem

VDAB

CPAS

-18y

Phare

Obligation d'autorité publique

Si -18 ans, compléter une attestation mineur d'âge (disponible sur le site internet)

Règlement d'ordre intérieur (disponible sur le site internet) lu et accepté

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